Concepto jurÃdico del ministerio de salud y protección social al p l 06 de 2012 senado
CONCEPTO JURÍDICO DEL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL AL P.L. 06 DE 2012 SENADO. por medio de la cual se dictan algunas disposiciones en materia de salud.
Bogotá, D. C., 4 de diciembre de 2012
Doctor
GREGORIO ELJACH PACHECO
Secretario General
Senado de la República
Carrera 7ª 8-68
Ciudad
Asunto: Concepto sobre Proyecto de ley número 06 de 2012 Senado, por medio de la cual se dictan algunas disposiciones en materia de salud.
Señor Secretario:
La iniciativa legislativa de la referencia está pendiente de surtir debate en la Plenaria del Senado de la República. Por tanto, se considera oportuno dar a conocer el concepto institucional desde la óptica del Sector de la Salud y Protección Social. Para su elaboración se tuvo en cuenta el texto aprobado en la Comisión Séptima Constitucional del Senado de la República, en sesión del martes 20 de noviembre de 2012.
1. La propuesta
La iniciativa pretende regular tres temas que han suscitado profundas controversias en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), a saber, las tarifas, la integración vertical y el régimen de inversiones de las Empresas Promotoras de Salud (EPS). Se trata de materias por medio de las cuales se aspira a ejercer un control a la posición de dominio de las EPS. Este proyecto ya había sido presentado en la legislatura pasada y radicado bajo el número 144 de 2011(S).
2. Comentarios
2.1. El manual tarifario
A nivel normativo, el sistema tarifario ha sido regulado en varias ocasiones, a partir de la expedición de la propia Ley 100 de 1993[1][1]. En efecto, en su ar-tículo 241 se dispuso lo siguiente:
Artículo 241. El régimen de tarifas. Un año después de la vigencia de la presente ley, se unificará el régimen de tarifas que aplicarán las Instituciones Públicas Prestadoras de Servicios de Salud en la venta de sus servicios o uso de su capacidad a cualquier entidad promotora de servicios o asociación de profesionales, de acuerdo a la reglamentación que para el efecto se expida.
Curiosamente, esa norma quedó en el anonimato, relegada a uno de los rincones de la ley y, por ello, frente a una serie de denuncias en torno a las tarifas que se pactan con las EPS, la historia reciente (a partir de 2003 y luego de 10 años de la reforma), produjo una evolución incesante en materia normativa con el fin de materializar la obligatoriedad de lo que se conoce como tarifario, tal y como se observa de la siguiente secuencia:
En el Plan Nacional de Desarrollo 2003-2006 se incluyó una norma con el propósito de cumplir con este tema, así:
Artículo 42. El Gobierno Nacional ¿Ministerio de la Protección Social¿ establecerá un sistema de tarifas mínimas para la prestación de servicios de salud.
Esta norma fue declarada inexequible[2][2]. Básicamente se consideró que la misma no respetaba la gratuidad del servicio de salud y no definía los sujetos sobre los cuales recaía la obligación, en la determinación y especificidad de la tarifa y no señalaba los parámetros objetivos para establecer los mínimos y máximos del monto de la tarifa ni los objetivos y alcances de la intervención.
ii) Ley 1122 de 2007
Durante el trámite de la norma que ajustó ciertos aspectos de la Ley 100 de 1993, se incluyó una disposición sobre la materia. Allí se atribuyó la competencia a la Comisión de Regulación en Salud que se creaba ¿CRES¿. La norma pertinente es la siguiente:
Artículo 7°. Funciones. La Comisión de Regulación en Salud ejercerá las siguientes funciones: [...] 7. Establecer y actualizar un sistema de tarifas que debe contener entre otros componentes, un manual de tarifas mínimas que será revisado cada año, incluyendo los honorarios profesionales. En caso de no revisarse el mismo, será indexado con la inflación causada.
Esta norma fue revisada por la Corte Constitucional y, no obstante la decisión referida (C-137 de 2007), la Corporación la declaró exequible condicionadamente. La parte resolutiva de la decisión con respecto al problema que se estudia es la siguiente:
Declarar EXEQUIBLE el numeral 7 del artículo 7° de la Ley 1122 de 2007, por los cargos estudiados, y condicionada a que se entienda que en dicha norma el legislador no autorizó a la Comisión de Regulación en Salud para fijar la tarifa de la tasa por la prestación de los servicios de salud a los usuarios, sino a establecer un sistema tarifario relativo a los pagos que las administradoras del Sistema de Seguridad Social en Salud deben hacer a las instituciones que prestan servicios de salud, y relativo a los honorarios de los profesionales de la salud[3][3].
iii) Ley 1151 de 2007
Con antelación a esta decisión, como una respuesta a la declaratoria de inexequibilidad del artículo 42 de la Ley 812 de 2003, se consideró del caso incluirla en la nueva ley del plan, tomando en cuenta los aspectos señalados por la Corte Constitucional, así:
¿Artículo 146. El Gobierno Nacional establecerá un Manual de Tarifas Mínimas de obligatoria aplicación para las empresas administradoras de planes de beneficios y los prestadores de servicios de salud públicos y privados, para la compra y venta de actividades, intervenciones, procedimientos en salud y servicios hospitalarios, contenidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo y el Régimen Subsidiado.
Parágrafo. Las tarifas mínimas serán fijadas en salarios mínimos diarios vigentes, y deberán ser expedidas a más tardar a los 6 meses de expedida la presente ley¿.
Esta norma fue demandada en dos ocasiones, en las cuales la Corte Constitucional la consideró ajustada a nuestro ordenamiento[4][4].
iv) Ley 1164 de 2007
De otra parte, en la ley de talento humano se incorporó una facultad al Consejo Nacional de Talento Humano, a saber, ¿dar concepto técnico al Ministerio de la Protección Social sobre la definición del Manual de Tarifas¿. En torno a dicha atribución, se formularon unas objeciones que fueron dirimidas por la Corte Constitucional en la Sentencia C-623 de 2007, lo cual dio origen a la sanción de dicha norma. La objeción que se presentó respecto de esta función fue declarada infundada y, por tanto, exequible[5][5].
El artículo 276 de la Ley 1450 de 2011, por su parte, derogó integralmente todas las disposiciones de los diferentes planes de desarrollo, entre las cuales se encuentra el artículo 146 de la Ley 1151. Mantiene su vigencia la función atribuida a la CRES mediante la Ley 1122 de 2007, así como aquella de apoyo del Consejo Nacional de Talento Humano.
De esta manera y teniendo en cuenta lo anterior, el artículo 1° del proyecto resulta innecesario, pues ya existe una norma adoptada con el mismo propósito y susceptible de adecuación cada año, cual es, el numeral 7 del artículo 7° de la Ley 1122 de 2007. Idéntica conclusión puede extenderse sobre el artículo 6° de la iniciativa, en virtud del cual se establecen los lineamientos que deben orientar la elaboración del manual de tarifas mínimas por parte de este Ministerio de Salud y Protección Social. Estos parámetros retoman las principales consideraciones jurídicas que la Corte Constitucional ha esbozado al analizar las normas que han regulado dicha facultad.
Al punto, debe anotarse que las normas no deben ser repetidas sino cumplidas, la redundancia produce un efecto nocivo en el ordenamiento, no necesariamente fortalece la regulación de una materia sino que, más bien, refleja el que se puede denominar como ¿hiato de ejecutabilidad¿, vale decir, la distancia que existe entre la proposición normativa, su aplicación y ejecución[6][6]. Lo que acontece, entonces, es que existe un escollo en el campo de la regulación que debe ser resuelto, pero el mismo no se encuentra en el plano legislativo. Se observa, en todo caso, que en la norma proyectada no existe concordancia entre las facultades en cada caso asignadas a la CRES y a este Ministerio.
El enfoque que asume el proyecto implica una regulación rígida e inflexible del mercado, lo cual puede ahondar el conflicto existente entre los distintos actores (aseguradores, prestadores y usuarios) y generar efectos no deseados en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, que terminarían afectando a los usuarios que son la parte más vulnerable de este triángulo de la salud. Esta regulación afecta tanto a los aseguradores como a los prestadores, pero principalmente a estos últimos y en particular, a la red pública de salud, que opera principalmente en las zonas donde la oferta de prestadores privados es más escasa y donde prestar servicios de salud resulta más costoso debido al bajo volumen de servicios, que en muchas ocasiones no alcanza a compensar el costo fijo y, por ende, el costo final de prestación de servicios.
Un manual tarifario fijo y que además, sea indexado automáticamente, puede ejercer por una parte, un efecto de desestímulo de permanencia en el Sistema y, por otra, un efecto nocivo en las finanzas de aquellos prestadores públicos existentes, que se ubican en zonas alejadas de los grandes centros urbanos. También puede desincentivar aquellos posibles prestadores privados que pudiesen estar considerando la opción de expandir su operación a dichas áreas, por cuanto, los costos de funcionamiento y, por ende, las tarifas de prestación resultan más altos en razón del poco volumen de actividades realizadas, con lo cual, no verían compensado el esfuerzo de mantenerse vigentes o de hacer presencia en dichas zonas.
En este sentido, debe tenerse en cuenta que en el país, en algunas especialidades y subespecialidades médicas, existe un déficit importante de oferta, por escasez y concentración de la misma, caso en el cual, de fijarse una tarifa única que puede no corresponder a las condiciones de prestación y de mercado, generaría aún más problemas de limitación de oferta, siempre en detrimento de los usuarios.
Además de lo anterior, debe considerarse que la indexación automática del tarifario podría implicar y hasta generar desbalances entre la oferta y demanda de servicios, aunado a que en...
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