Proyecto de ley 001 de 2011 cámara - 28 de Julio de 2011 - Gaceta del Congreso - Legislación - VLEX 451405026

Proyecto de ley 001 de 2011 cámara

PROYECTO DE LEY 001 DE 2011 CÁMARA. por la cual se dictan normas para eliminar el procedimiento de recobros por servicios excepcionales de salud dentro del sistema de seguridad social en salud, se crea el Fondo para la atención de prestaciones excepcionales de salud, se establece un régimen de transición, se adoptan normas para la conciliación de cartera y se adoptan disposiciones complementarias en la materia.

Artículo 1° Objeto

La presente ley tiene por objeto eliminar el trámite de recobros de las entidades promotoras de salud al sistema de seguridad social en salud en razón de prestaciones por fuera del plan de beneficios y que sean ordenadas por el procedimiento técnico-científico establecido o por medio de decisiones judiciales, definir las condiciones para la realización y pago de dichas atenciones excepcionales, así como disponer la adopción de un mecanismo transitorio de solución de controversias en la materia y regular los controles que deban adoptarse al efecto para preservar la sostenibilidad del sistema y garantizar la transparencia y eficiencia en el uso de los recursos que a él corresponden.

Artículo 2°

Eliminación de los recobros. A partir de la vigencia de la presente ley y una vez entre en operación el mecanismo de reconocimiento y pago de beneficios excepcionales en salud, elimínase el procedimiento de recobros y establézcase la improcedencia de reconocer por mecanismo alguno el pago de sumas de dinero ante el Fondo de Solidaridad y Garantía por concepto de prestaciones por fuera del plan de beneficios de salud.

En tanto entra en funcionamiento el mecanismo excepcional de reconocimiento y pago de prestaciones por fuera del plan de beneficios a que se refiere la presente ley, se adoptará el régimen de transición que a continuación se regula.

Artículo 3°

Recobros. En tanto entra en vigencia el nuevo sistema de reconocimiento y pago de prestaciones excepcionales de salud, se entienden por recobros para efectos del sistema de seguridad social en salud los requerimientos administrativos que realicen las entidades promotoras de salud ante el Estado para el reintegro de sumas efectivamente pagadas por aquellas por beneficios por fuera del Plan Obligatorio de Salud y reconocidas por los mecanismos jurídicos vigentes.

Los recobros tienen carácter excepcional y serán objeto de control especial por parte del Estado y de la sociedad.

Parágrafo. Mientras entra a regir la presente ley, las entidades promotoras de salud pagarán las prestaciones por fuera del plan de beneficios que les hayan sido ordenadas por los medios jurídicos con cargo a sus recursos propios, para lo cual y conforme la reglamentación del Gobierno dispondrán la conformación de un fondo especial o apropiarán partidas de sus rendimientos operacionales o recibirán anticipos por parte del Fondo responsable, conforme la reglamentación que al efecto expida el Gobierno Nacional, sin que en caso alguno pueda comprometer recursos destinados a la financiación de los servicios de salud cubiertos por la unidad de pago por capitación.

Artículo 4° Procedencia de los recobros

Para que una entidad promotora de salud pueda requerir el reconocimiento y pago de recobros a su favor, se deben cumplir los siguientes requisitos:

  1. Que se trate de una prestación que no esté incluida en el plan de beneficios.

  2. Que la misma sea ordenada una vez agotados los procedimientos e instancias del caso por el Comité Técnico-Científico, por la Junta Científica de Pares de que trata la Ley 1438 de 2011, por la Superintendencia Nacional de Salud o por un juez de la República.

  3. Que se pruebe la realización efectiva de la prestación y el consecuente desembolso por parte de la entidad promotora de salud con cargo a sus recursos propios.

  4. Que el valor recobrado guarde proporcionalidad con los precios y estándares de referencia que adopte el Gobierno Nacional.

  5. Que se acrediten por la entidad promotora de salud los documentos y trámites que administrativamente se definan y se realice dentro del término establecido para ello.

Artículo 5° Responsable del pago de recobros

El Estado a través del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, será responsable del pago de beneficios que se presenten con ocasión de la prestación excepcional y efectiva de atenciones asistenciales y dinerarias por fuera del plan de beneficios del sistema de seguridad social en salud que realicen las entidades promotoras de salud.

Una vez entre a funcionar el nuevo mecanismo de reconocimiento y pago de prestaciones excepcionales de salud, la atención de dichos beneficios corresponderá al Fondo para la atención de prestaciones excepcionales de salud creado por la presente ley.

Lo anterior sin perjuicio de las responsabilidades que correspondan a quienes ordenen injustificadamente prestaciones por fuera del plan de beneficios y causen por ende recobros indebidos. El Ministerio de la Protección Social o quien haga sus veces tendrá a su cargo el seguimiento y control a estas responsabilidades, para lo cual dispondrá una auditoría permanente y efectuará los reportes y denuncias que sean necesarios. La auditoría no podrá ser ejecutada por la misma dependencia o proveedor del servicio de pago de los servicios.

Artículo 6° Fondo para la atención de prestaciones excepcionales de salud. Créase como cuenta adscrita al Ministerio de la Protección Social o de la entidad que haga sus veces, sin personería jurídica, el Fondo especial para la atención de prestaciones excepcionales de salud cuya administración se hará mediante esquema fiduciario.

El Fondo creado por el presente artículo entrará a funcionar a más tardar el 1° de febrero de 2012.

Parágrafo 1°. El Fondo para la atención de prestaciones excepcionales de salud tendrá un Consejo de Administración presidido por el Ministro de la Protección Social o quien haga sus veces y conformado además por el Ministro de Hacienda y Crédito Público o el Viceministro, y un delegado del Presidente de la República.

Artículo 7°

Recursos del Fondo para la atención de prestaciones excepcionales de salud. El Fondo para la atención de prestaciones excepcionales de salud se financiará con los recursos del impuesto sobre las ventas a la cerveza y a los juegos de suerte y azar, así como con los recursos que se destinen dentro del Presupuesto General de la Nación al efecto por el Ministerio de la Protección Social o la entidad que haga sus veces, entre otras fuentes del rubro de condenas judiciales y por los rendimientos financieros que su gestión produzca.

Parágrafo 1°. La financiación de los recobros y reconocimiento por prestaciones excepcionales de salud por parte del Fondo estará condicionada a la suficiencia de los recursos, para lo cual el Ministerio de la Protección Social o la entidad que haga sus veces en coordinación con el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, hará un seguimiento semestral detallado sobre la ejecución presupuestal e impartirá las instrucciones que sean necesarias.

Parágrafo 2°. Conforme la evolución semestral de la presentación de recobros bajo el anterior régimen y de solicitudes de reconocimiento por prestaciones excepcionales de salud viables bajo la nueva normatividad, los Ministerios de Protección Social o la entidad que haga sus veces y de Hacienda y Crédito Público someterán a decisión de la Comisión de Regulación en Salud los ajustes en beneficios y criterios de suficiencia de la unidad de pago por capitación del sistema que se requiera para que las coberturas excepcionales que den lugar a recobros con mayor incidencia queden incluidas dentro del plan de beneficios, eliminándose hacia el futuro la posibilidad de tramitar recobros por dichos conceptos o se adopten las medidas pertinentes.

Artículo 8°

Mecanismo para el reconocimiento y pago de prestaciones excepcionales de salud. De conformidad con las facultades extraordinarias que se confieren por la presente ley al Gobierno Nacional, establézcase un procedimiento especial para el reconocimiento y pago de las prestaciones excepcionales de salud que sean autorizadas una vez surtido el trámite a que se refiere la Ley 1438 de 2011 u ordenadas por fallos judiciales.

El Fondo para la atención de prestaciones excepcionales de salud tendrá a su cargo la administración de recursos y de procesos para el reconocimiento y pago de prestaciones excepcionales de salud.

En firme la decisión de reconocimiento de una prestación excepcional de salud o la decisión judicial al respecto, la EPS a la...

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